Зразок
Судді  Ніжинського міськрайонного суду
П.І.Б. судді
_________________________________ 
(прізвище, ім’я, по батькові)
_________________________________ 
                      (адреса)
тел. _________________________
 
 
 
ЗАЯВА
 
          Прошу провадження по справі за №_____ за позовною заявою (заявою, скаргою) ______________ про ____________закрити в зв’язку з ___________ .
             Наслідки ст. 255,256 ЦПК України мені  зрозумілі.
 
 
 
              Дата                                                                                              підпис